مقدمه عملیات بازرسی خطوط لوله (PIG) که عملیات پیگرانی نامیده می شود، یک روش نظارت آنلاین برای حفظ ساختار و عملکرد خط لوله در شرایط سالم و ایمن است. این عملیات نیاز به تعاملات انسان و ماشین بالا دارد. بنابراین، نسبت به خطاهای انسانی حساس بوده که می تواند منجر به عواقب فاجعه باری از جمله مرگ افراد شود. روش کار این مطالعه توصیفی به منظور برآورد احتمال خطای انسانی در عملیات پیگرانی در یک شرکت انتقال گاز در ایران انجام شده است. در ابتدا، تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظیفه (HTA) از طریق پیاده روی و مشاهده وظایف عملیات پیگرانی و انجام مصاحبه با اوپراتورهای شاغل در ایت عملیات انجام شد. سپس، برای ارزیابی احتمال خطای انسانی، روش واکاوی ریسک خطاهای انسانی ((SPAR-H)) مورد استفاده قرار گرفت. یافته ها تکنیک (SPAR-H) در عملیات پیگرانی مذکور پیاده سازی شد. میانگین احتمال بروز خطای انسانی مقدار 0/218 محاسبه شد. مقدار میانگین احتمال بروز خطای انسانی در زیر وظیفه "باز کردن شیر بای پس به منظور کاهش فشار" به عنوان زیر وظیفه با حداکثر احتمال خطای انسانی (0/841) شناخته شد. نتیجه گیری تکنیک (SPAR-H) یک ابزار مفید و کاربردی برای متخصصین جهت محاسبه احتمال بروز خطای انسانی است. علاوه بر این، بر اساس نتایج مطالعه حاضر برخی از اقدامات پیشگیرانه به منظور کاهش احتمال بروز خطای انسانی پیشنهاد گردید که عبارتند از: استفاده از دستورالعملهای واضح تر و روشن تر برای انجام عملیات، اتوماسیون سازی فرایندهای ارسال و دریافت توپک پیگرانی و غیره.

هدف: این پژوهش باهدف ارزیابی خطاهای انسانی در پرستاران بخش اورژانس، اورژانس زایمان و مراقبت های ویژه قلب دریکی از بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی اهواز انجام شده است تا بتوان با شناخت خطاهای بالقوه و بالفعل به افزایش ایمنی و سلامت بیماران و حذف یا کاهش خطاهای انسانی پرستاران این بخش ها کمک نمود. روش ها: تحقیق کاربردی حاضر به صورت مقطعی بین تمامی پرستاران سه بخش یک بیمارستان (54 نفر به روش سرشماری) انجام شده است. داده ها با مشاهده مستقیم فعالیت های پرستاران و سرپرستاران هر بخش، جمع آوری گردید. پس از تجزیه وتحلیل سلسه مراتبی وظایف، شناسایی و ارزیابی خطاها به روش تجزیه وتحلیل استانداردشده صنعتی رﻳ ﺴ ﻚ ، انجام و برگه های کار مربوطه تکمیل گردید. در گام آخر نیز ارزیابی سطح ریسک، با استفاده از احتمال و شدت خطا انجام شد. نتایج: تزریق فراورده های خونی، بالاترین درصد خطای انسانی (3/74 درصد) را در بخش اورژانس دارد. در بخش مراقبت های ویژه قلب نیز وظایفی چون: دادن داروهای تزریقی (3/74 درصد)، تزریق خون و فراورده های آن (3/74 درصد)، اعلام کد و شروع اقدامات احیاء قلب و ریه (8/67 درصد) بالاترین درصد احتمال خطا را به خود اختصاص داده اند. دریافت دستورات پزشک (8/32 درصد) و اجرای کامل دستورات دارویی (1/57 درصد) از وظایف اصلی پرستاران بخش اورژانس بوده که درصد احتمال خطا در آن ها بیش از دیگر وظایف می باشد. در بخش اورژانس زایمان نیز وظیفه تزریق فراورده های خونی (3/74 درصد) بالاترین درصد را به خود اختصاص داده است. نتیجه گیری: خطاهای شناسایی شده در این مطالعه بیشتر شامل خطاهای دارویی، خطای مربوط به تزریق فراورده های خونی و نگهداری تجهیزات و ثبت داده ها می باشد که از دلایل اصلی ایجاد آن ها، ناکافی بودن زمان در دسترس برای انجام کار، شیفت کاری نامنظم و محدودیت در تجربه و آموزش می باشد.

در بسیاری از محیط های شغلی، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار از اهمیت بسزایی برخوردار است. به همین علت جهت پیشگیری و کاهش پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت یابی آنها ضروری است. هدف از انجام این مطالعه شناسایی، ارزیابی و مدیریت ریسک خطاها انسانی در واحدهای تقویت فشار گاز و نمک زدایی مارون بود. پس از ارزیابی بخش های مختلف اتاق کنترل واحد های نمک زدایی و تقویت فشار از منظر ایمنی و بهداشتی به منظور شناسایی خطرات و عوامل بالقوه آسیب رسان انسانی (وظایف بحرانی)، از روش مشاهده، مصاحبه و بازدید استفاده شد. در این تحقیق جهت تجزیه و تحلیل وظایف بحرانی واحد های نمک زدایی و تقویت فشار از روش آنالیز سلسله مراتبی وظایف استفاده شد. سپس خطرات و عوامل بالقوه آسیب رسان انسانی با توجه به احتمال وقوع و شدت اثر ارزیابی و طبقه بندی گردیدند. در فرآیند ارزیابی ریسک از روش هازوپ انسانی بهره گیری شد. نتایج بدست آمده از محاسبه ریسک برگه های کار هازوپ انسانی واحدهای مارون حاکی از آن است که عدم انجام وظیفه شغلی با درصد (88.11 %)، به عنوان مهم ترین وظیفه شغلی و خطاهای انسانی با بالاترین درصد 41.66 % مهمترین علل بروز خطاهای شرکت مارون شناخته شد. پیامد خطاهای انسانی نیز به سه دسته پیامد اقتصادی با بالاترین درصد 44.96 %، پیامد مدیریتی با میزان 32.55 % و پیامد زیست محیطی با کمترین درصد 22.48 % محاسبه گردید. روش هازوپ انسانی می تواند جهت محدود نمودن فرصت ها برای رخداد خطای انسانی و کاهش شدت عواقب چنین خطاهایی از طریق تغییراتی در آموزش، طراحی، سامانه های ایمنی و دستورالعمل ها که در نتیجه آن قدرت تحمل خطا در طراحی ها و یا عملیات بیشتر شود، مورد استفاده قرار گیرد.

کارایی نشان می دهد که سازمان چگونه از منابع خود در راستای تولید نسبت به بهترین عملکرد در مقطعی از زمان استفاده کرده است. یکی از مهم ترین شاخص های بررسی عملکرد شرکت ها کارایی است، پیش بینی کارایی شرکت های بورس اوراق بهادار و شناسایی عوامل مؤثر بر کارایی شرکت ضرورتی است که در این پژوهش به آن پرداخته شد. به طوری که این تحقیق به بررسی نقش معیار های ریسک و نظام راهبری بر کارایی شرکت می پردازد .. در این راستا، برای اندازه گیری کارایی شرکت از روش تحلیل پوشش داده ها استفاده شده است. متغیرهای مستقل اولیه در این پژوهش شامل متغیرهای نظارتی نظام راهبری می باشد. یافته های تجربی مربوط به بررسی 154 شرکت پذیرفته شده در بورس اوراق بهادار تهران در بازه ی زمانی 1390 تا 1397، نشان می دهد که متغیرهای نسبت مالکان نهادی، نسبت مدیران غیرموظف، ارتباط سیاسی شرکت و نسبت مالکیت مدیریتی و تمرکز مالکیت نسبت به سایر متغیرها قدرت بالاتری در تبیین کارایی شرکت با استفاده از روش فرهنگی دارند و همجنین از بین معیار های ریسک معیار ریسک مالی،ریسک نوسان قیمت سهام وریسک بحران مالی بر کارایی تاثیر دارد به علاوه، از نتایج دیگر پژوهش می توان به این موضوع اشاره کرد که در پیش بینی و ارائه الگو کارایی آتی شرکت می توان از روش لاسو با خطای ناچیز استفاده کرد.

مقدمه: پیامدهای جبران ناپذیر خطای انسانی در بخش بهداشت و درمان، ایمنی بیماری را به یک اصل با اهمیت در مشاغل پزشکی تبدیل کرده است. هدف از مطالعه حاضر بررسی احتمال خطای انسانی در پرسنل اتاق عمل در فرآیند عمل جراحی آپاندکتومی بود. روش بررسی: این مطالعه مقطعی و توصیفی جهت شناسایی و ارزیابی احتمال خطای انسانی در وظایف پرسنل اتاق عمل در فرآیند عمل جراحی آپاندکتومی در بیمارستان شهید صدوقی یزد صورت گرفت. در ابتدا با مصاحبه با پرسنل و مطالعه روند و رویه های انجام کار، وظایف شغلی پرسنل با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی وظایف (HTA) مورد واکاوی قرارگرفته اند. در نهایت احتمال خطا با استفاده از روش (SPAR-H) برای وظایف متفاوت محاسبه شد. نتایج: احتمال خطای انسانی میانگین برای کل وظایف برابر 173/0 بود. همچنین بیشترین میانگین احتمال خطا مربوط به وظایف متخصص بیهوشی (23/0) و کمترین مربوط به وظایف اسکراب (101/0) بوده است. نتیجه گیری: بیشتر بودن احتمال رخداد خطا در وظیفه تکرار داروهای بیهوشی نسبت به بقیه وظایف می تواند نشانگر تاثیر زیاد فرآیندهای شناختی در رخداد خطا باشد. جهت کاهش احتمال خطای انسانی می توان کاهش وابستگی را از طریق انجام وظایف توسط افراد متفاوت و در صورت امکان با فاصله زمانی از هم انجام داد. همچنین استرس، پیچیدگی و رویه های کاری به عنوان مهم ترین عوامل موثر بر قابلیت اطمینان انسانی شناخته شدند.

سابقه و هدف: وقوع خطاهای انسانی و به تبع آن ها بروز حوادث ناگوار در صنایع امری انکارناپذیر است. اتاق کنترل به عنوان مرکز اصلی یک سیستم صنعتی است و هرگونه خطا در حین انجام وظایف اپراتورهای اتاق کنترل می تواند پیامدهای ناگوار و خسارات جبران ناپذیری به همراه داشته باشد. لذا این مطالعه به منظور شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یکی از شرکت های تولید سیمان با استفاده از روش واکاوی خطای قابلیت اطمینان شناختی انجام شد. روش بررسی: این پژوهش یک مطالعه کیفی و مقطعی بود که با استفاده از تکنیک روش واکاوی خطای قابلیت اطمینان شناختی در اتاق کنترل یکی از شرکت های تولید سیمان انجام گرفت. پس از آنالیز سلسله مراتبی وظایف شغلی، برگه های کار روش مورداستفاده از طریق مشاهده اعمال اپراتورهای اتاق کنترل؛ مصاحبه با اپراتورها، مدیر تولید و مهندس شیفت و بررسی مستندات شرکت تکمیل گردید. سپس با استفاده از روش اولیه و گسترده واکاوی خطای قابلیت اطمینان شناختی، کنترل های محتمل کاربر و خطاهای احتمالی شناختی برای وظایف مختلف تعیین گردید. یافته ها: در این مطالعه تعداد 7 وظیفه شغلی اپراتورهای اتاق کنترل با استفاده از روش آنالیز سلسله مراتبی وظایف شغلی مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت. نتایج روش اولیه واکاوی خطای قابلیت اطمینان شناختی نشان داد که نوع سبک کنترل برای وظایف اقدام، نوبت کار اتاق کنترل و مهندس شیفت بهره برداری، کنترل لحظه ای و برای وظیفه مدیر تولید، نوع سبک کنترل تاکتیکی است. بر اساس نتایج روش گسترده واکاوی خطای قابلیت اطمینان شناختی، از تعداد کل خطاهای شناسایی شده، خطای اجرا (42/74%)، خطای تفسیر (23%)، خطای برنامه ریزی (20/61%) و خطای مشاهده (13/74%) به دست آمد. نتیجه گیری: با توجه به ویژگی های مثبت تکنیک واکاوی خطای قابلیت اطمینان شناختی شامل به حداکثر رساندن احتمال عملکرد انسانی، به حداقل رساندن احتمال خطای انسانی و به حداکثر رساندن احتمال بهبود و بازیابی خطاهای انسانی می توان از آن به منظور بررسی و تعیین سبک های کنترلی و احتمال کلی خطای شناختی در اتاق کنترل صنایع مختلف استفاده نمود.

لطفا برای مشاهده چکیده به متن کامل (pdf) مراجعه فرمایید.

در سال های اخیر، علم سنجی نقش مهمی در سنجش و ارزیابی عملکرد پژوهشی داشته است. این علم، رشد و تکامل پژوهش را در طول زمان با مراجعه به داده های استانداردشده پژوهش های دانشگاهی به ویژه اطلاعات کتاب شناختی، تجزیه وتحلیل می کند. در واقع، علم سنجی یا همان دانش سنجش علم با ارزیابی و رتبه بندی اصولی پژوهشگران، دانشگاه ها و مراکز پژوهشی به ارتقای آنها کمک کرده و منجر به شناخت بهتر نقاط قوت و ضعف آنها می شود و نقش مهمی در سیاستگذاری عمومی و حکمرانی علمی بر عهده دارد. در این میان، جدای از مبنامندی علم سنجی و به تبع آن، امکان بومی سازی علم سنجی که در جای خود جزو مباحث مناقشه برانگیز جامعه علمی به شمار می رود، اینکه آیا علم سنجی در همه علوم از مبانی و منطق واحدی تبعیت می کند و یا باید برای علم سنجی علوم انسانی به دنبال منطق متفاوتی بود، یکی از دغدغه مندی های اصحاب علوم انسانی محسوب می شود. این مقاله، با در نظر گرفتن مفهومی عام از فلسفه و مبانی علوم و با الهام از نظریه لاکلا و موفه، از روش توصیفی و تحلیلی استفاده نموده تا از این طریق ضمن توجیه علمی لزوم استقلال نسبی علم سنجی علوم انسانی از مطلق علم سنجی، امکان شکل گیری مکتب علم سنجی علوم انسانی را مورد بررسی قرار دهد. از آنجا که شکل گیری مکتب علم سنجی علوم انسانی نیازمند ارائه تصویری عملی از آن نیز می باشد، شش سئوال کاربردی نیز در این مقاله بر اساس روش تحقیق کیفی مطرح و پاسخ های اولیه ای به این پرسش ها ارائه شده است.

بیان مسئله: تامین ایمنی برای معدنکاران از الزامات مهم معدنکاری است. مخاطرات و حوادث در معادن می بایست حذف، کنترل و یا حداقل شود. متداول ترین علت حوادث معدنی، فاکتور خطای انسانی است. در این تحقیق، حوادث ناشی از خطای انسانی در زغال سنگ پروده شماره 1 طبس با روش شرپا مورد بررسی قرار گرفته است. روش کار: درشرپا که یک روش نظام یافته پیشبینی و کاهش خطای انسانی می باشد، مهمترین خطاهای انسانی که سبب حوادث میشود بر حسب مکان و یا نوع فعالیت، تقسیم بندی شده است. نتایج در قالب چارت های وظایف شغلی ارائه گردید. یافته ها: از مجموع 37 خطای شناسایی شده بیشترین تعداد خطا 18 (64/48 %) و از نوع عملکردی، 13 خطا مربوط به بازبینی (13/35 %)، 5 خطا از نوع ارتباطی (51/13 %) و 2 خطا مربوط به انتخاب (4/5 %) بود. سپس روش اولویت بندی AHP به کار گرفته شد و راهکارهای کنترلی مناسب برای کاهش ریسک خطاها با توجه به اولویت ها ارائه گردید. گزینه های کاهش خطای انسانی شامل ارتقا تجهیزات، آموزش، دستورالعمل، و سازمان؛ در نظر گرفته شدند. نتایج: بررسی نشان داد که ارتقا تجهیزات، مناسب ترین گزینه در کاهش خطای انسانی است. این ارتقا برای کل معدن درنظرگرفته، ونشان داده شد در شرایطی که محدودیت منابع و هزینه ها و یا زمان وجود داشته باشد، می توان اثر گزینه ها بر هریک از فعالیت های اصلی را برای نتایج بهترمورد بررسی قرار داد. در این حالت روش فوق قابلیت اجرای بهتری دارد، زیرا به جای ارتقا تجهیزات برای همه بخش ها، ارتقا هر بخش با توجه به گزینه موثرتر صورت میگیرد.